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大家好，我是龍醫生，最近疫情好轉，但很多人還是有病不敢去醫院，怕交叉感染；今天，在這裡給大家講一個真實的感染者案例，同時也給大家科普一下HIV感染的防治知識。 ... 又是一個平常的日子，發熱門診。 大概是下午三點多鐘的時候，一位父親帶著他的孩子來看病，說有發燒。 嚴格來講，他並不是一個孩子，男性，25歲，目前在一家網絡公司上班。 兩個人都戴著厚厚的口罩，把面部遮去了大半，只露出焦慮的眼神。 父親手裡提著一個塑料袋子，裡面裝著院外的門診病歷和一些檢查報告單。 接診的護士，按照要求，登記了他的個人信息。 「體溫38℃，」護士大聲的告訴我。 ... 1 初步檢查 我接過男孩父親遞過來的袋子，裡面有4張血常規檢查報告單，2張快速CRP檢查報告單，1張胸部X線檢查報告單和1張肺部CT檢查報告單。 還有兩本門診病歷，都是考慮上呼吸道感之類的無足輕重的病。男孩一直在上班的地方，沒有疫情接觸史，外面的醫院不考慮新型冠狀病毒肺炎，不然的話，男孩應該會被隔離的。 男孩的血常規檢查，最開始的1張是正常的，其餘3張都提示白細胞和淋巴細胞減少。胸部X線檢查提示「肺紋理增粗」，肺部CT檢查「未見異常」，C反應蛋白略微高一些。 男孩在外面好幾個醫院（或診所）輸過液，用了包括頭孢、左氧氟沙星和奧司他韋等抗病毒病和抗菌藥。 用藥後，男孩的病情並沒有好轉，仍反覆發熱，不過體溫升高的幅度正在逐漸下降，從之前的最高39.5℃，到最近體溫能基本上維持在37.5℃～38.5℃之間。 這些檢查，提示病毒感染的可能性比較大一些。不過，我還要詢問一下病史，做詳細的體格檢查。 ... 2 特殊的發現 戴著質量不是太好的防護面具，雖然看的不是非常清晰，但為了謹慎起見，我還是要給他做一些必要檢查的。 患者發熱有兩個星期了，伴有咽痛、乏力、頭暈，不怎麼咳嗽，有時感覺噁心，嘔吐過一次，發病之前恰好吃過一次快餐。 男孩懷疑跟這個快餐有關係，因為當時還有點腹瀉，後來很快就好了，現在已經沒有腹瀉了。 難道是普通感冒病毒（如鼻病毒和一些腸道病毒）引起的胃腸型感冒？不過，總感覺哪裡不對。 我讓男孩摘下口罩，想看一下他的咽部。這會兒的功夫，暼見他的左耳垂上有個銀光閃閃的耳釘。 「這個耳釘什麼時候打的？」 「有好幾年了。」 應該不是耳釘的問題。有時候，我們也會考慮其他一些外在因素導致的感染，像一些穿刺、紋身、拔牙等等不乾淨的操作，有時也可能會引發一些感染，導致發熱。 ... 3 重要的發現 男孩子張開口，扁桃體沒有腫大，不過張開口之前，說他一直感覺咽痛。並沒有常見的扁桃體腫大，咽部稍微有點紅，沒有達到充血和化膿的地步。 隨後，我就看到男孩的左側扁桃體窩旁邊不遠的頰黏膜上，有一塊圓形的潰瘍。 「這個潰瘍有多久了？」我問。 「剛開始出現發熱的時候就有的。"男孩回答。 還看見男孩的口腔黏膜，好幾個地方，都有一些白色的豆渣樣的東西。 由於戴著厚厚的N95口罩和防護面具（當時還是新冠疫情嚴重的時候，所以防護要求特別嚴格），基本聞不到患者是否有口臭，也不方便問這個問題。 發熱、白細胞和淋巴細胞減少、腹瀉、口腔潰瘍，口腔內白色的豆腐渣樣的東西…… 單純皰疹和白色念珠菌（假絲酵母菌）感染？當我想到這兩種病的時候，突然感到心裡有些沉重，最不願意懷疑的情況，強烈的提示我。 ... 4 重要的病史 檢查完後，我看到男孩一臉無辜的表情：是一個清秀的男孩子，說話聲音細聲細氣。 「請您到外面去，我要對他做一些其他的檢查。」我對男孩的父親說。 其實，只是想問一些私密點的問題，男孩父親在場不合適。 男孩的父親出去以後，我輕輕地把門帶上，問他：「有過性行為嗎？如果有，性生活時有沒有使用安全套？」 「有性行為，但沒有使用安全套。」他有些猶豫，聲音很小地回答說。 「最近的一次發生在什麼時候？也就是說，距離你開始出現發熱的最近的一次性行為，是什麼時候？」我問。 「大約兩個星期。」他說。 接下來的問題，涉及到隱私，我問了一句：「那，對方是男性還是女性？」 「不是女性。」他回答。 話題開始變得很沉重。25歲的男孩，看上去像個少年，感覺非常內向。 ... 5 初步的檢查結果 我給他開了常規的血常規、C反應蛋白、肺部CT等檢查，非常時期，新冠肺炎要首先排除一下。 血常規出乎意料地變得完全正常了，肺部的CT僅僅發現有一個微小的結節，這個無關緊要。 我給他做的HIV抗體檢測，稍晚一些結果才能出來。 從初步的結果看，目前沒有新型冠狀病毒感染的依據，但有些檢查結果還沒出來，你們還要等一下。我對他們說。 靜靜的等待，時間一分一秒的過去了…… 「叮叮！」 發熱門診刺耳的電話鈴聲響起，護士拿起了話筒：「您好！」 說了一兩句話，護士把話筒遞給我，說：龍醫生，檢驗科打電話來，讓你接電話。 剛才這個患者某某某，HIV快速檢測是陽性的。檢驗科的工作人員說。 我讓對方再次確認了一下名字，沒錯，就是剛才那個男孩！ 「膠體金法檢測HIV抗體陽性。」對方又重複了一遍。 ... 6 兩種疾病的臨床特點比較 結合患者的臨床表現，血液檢查和HIV初步的篩查結果，愛滋病感染基本上八九不離十了，但是還需要進一步的確診。 當時，全國人民都在擔心新型冠狀病毒肺炎，只要有發熱，都恨不得去醫院確診或排除一下。 巧合的是，新型冠狀病毒肺炎的血常規表現，跟愛滋病感染急性期的血常規，都可以表現為淋巴細胞減少。 其他表現，如發熱、乏力、咽痛、頭暈、噁心、肌肉酸痛等等，都是非特異性的病毒感染的表現。 兩者的區別也顯而易見。 像口腔潰瘍、口腔的白色念珠菌感染這些，是跟新冠肺炎沒有關係的；新冠肺炎除了發熱之外，主要的癥狀是乾咳和呼吸困難，最重要的是肺部CT可以發現磨玻璃樣的炎性病灶。 不過，愛滋病到了發病期，如果免疫力下降，肺部也可以出現磨玻璃樣病變，但那不是病毒引起的，而是由於肺孢子菌引起的肺孢子菌肺炎。 這兩個疾病的鑑別，要詳細詢問病史，以一個感染科醫生的職業敏感性，能夠幫助判斷。 ... 7 病毒感染和淋巴細胞減少 兩種疾病都有一個重要的表現：淋巴細胞減少；那是因為病毒感染後，我們人體免疫系統中淋巴細胞，是非常重要的抵禦外來病原體侵入的「衛士」。 當病毒進入人體以後，淋巴細胞和吞噬細胞首當其衝要去消滅它們，在和病毒作鬥爭的過程中，淋巴細胞會逐漸消耗，導致數量減少。 不過，新型冠狀病毒感染一般不會導致淋巴結腫大的。 這個男孩，經過仔細的檢查，還發現有幾個腫大的頜下淋巴結有點；這是因為愛滋病毒更喜歡侵犯淋巴結，刺激淋巴細胞的增生導致淋巴結腫大。 不過，對於愛滋病急性期來說，淋巴細胞減少可能是一過性的。人的免疫系統和愛滋病毒經過一段時間的「打鬥」之後，愛滋病毒會表現得老實一些，所以淋巴細胞會逐漸的恢復正常；而新冠病毒肺炎的淋巴細胞，一定的時間內可能會持續的下降。 ... 8 愛滋病急性期的癥狀和檢測 愛滋病感染的急性期，癥狀其實跟普通的感冒或者季節性流感差不多的：主要以發熱為核心，要麼伴有腹瀉，要麼伴有乏力，要麼伴有肌肉和關節酸痛，要麼有淋巴結腫大，等等。 口腔內固定位置的頑固性潰瘍和白色念珠菌感染（有的把這叫毛狀白斑），也是一個非常容易識別的表現。 不過，以這樣的表現來懷疑愛滋病，其實並不準確。 最重要的是，當你有不安全的、沒有使用安全套的性行為之後，最應該做的事情是：檢測愛滋病抗體、抗原或者核酸。 檢測的時間，跟所使用的檢測方法有關，3代試劑建議在3～4周檢測，4代試劑可以在2～3周的時候檢測。 男孩的最後一次不潔性行為，是在兩周之前，但他之前也有類似的行為，所以感染不一定是最近的一次，而可能是更久以前的行為導致。 不設防，沒有自我保護意識，最終害了自己。 具體感染了多久，可能還要做一些其他的檢查，比如CD4+T淋巴細胞計數，看看他的免疫力損傷到什麼程度，才可能初步判斷。 ... 9 HIV感染的診斷 HIV感染的診斷，有兩種方式：一種方式是檢測人體產生的抗HIV抗體（包括HIV-1和HIV-2型）；另外一種方式是檢測HIV病毒核酸或病毒的組成成分，也就是HIV RNA和p24抗原。 初步判斷或者篩查HIV感染，主要是應用酶聯免疫試驗檢測抗HIV抗體，這種試驗的敏感性是非常高的，超過99.5%，並且相當的特異性。大部分商業用的試劑盒對HIV感染1型和2型抗體，都能夠檢測到。 如果初步檢測是陽性的，需要做HIV感染的確認性試驗，常採用的是免疫印跡法，這種辦法用來檢測針對特定分子量的HIV抗原的抗體。 通常在HIV感染後兩周內，即可以出現HIV抗體。抗體的水平會逐漸升高，一般可檢測出抗體的時間，很少有在感染HIV後超過三個月的。 如果初篩陽性，但確認試驗結果不明確，則需要做HIV的核酸檢測，陽性也是可以確診的。 診斷HIV後應該怎麼做？ 首先，醫生會重新再抽血檢查，為了避免誤診。 一般是要重新抽兩份血：一份用來做複查，一份送疾病預防控制中心，用另外一種方法檢測愛滋病抗體，通常所用的方法叫做免疫印跡法。 其次，還要檢查有沒有B肝、C肝、梅毒、結核等疾病，以篩查有沒有合併這些疾病，或者一些機會性的感染。 確診以後，根據具體情況，決定抗愛滋病毒的藥物治療方案。 ... 10 高危行為及其風險 很多人不知道高危行為指的是什麼，特別是一些完全沒有意識到有感染愛滋病風險的人。 無保護的性接觸，包括男女性行為和男男性行為，是目前高危行為中，引起愛滋病感染最常見的。 其他一些行為，包括和吸毒者共用注射器以及在不正規的醫療或者非醫療場所使用針刺等有創傷的操作，也是有一定感染風險的。 龍醫生的溫馨提醒：如果做好自我保護 如何做好自我保護，是每個人都需要面對的問題。 當你有可能發生不安全的性行為的時候，如果能夠控制住就要控制；如果在沒辦法控制的情況下，一定要使用安全套保護自己。 在使用安全套的過程中，要注意全程、正確的使用安全套，如果中途發生破損或者脫落，一定要及時沖洗並更換，或者及時終止行為。 不慎發生沒有保護措施的性行為，如果意識到了有問題，必須要在72小時之內儘快服用抗病毒藥物，以阻斷愛滋病感染；72小時是最長的時限，但一般來說兩個小時之內服用最好。 ... 好的，今天的科普就到這裡，大家是不是看懂了？ 如果能看懂，請隨手點讚並關注一下，有問題的朋友，還可以評論和留言，如果覺得文章對您的朋友或家人有益，也歡迎轉發和收藏！ 疫情期間，想必大家心裡還一直緊張著，不過，現在疫情已經得到控制了，風雨之後，必然能見到彩虹！ 祝大家萬事如意、心想事成！

 

 

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